Nicht dokumentiert = nicht gemacht?

saradaher

vor 2 Stunden

5 Min. Lesezeit

Pflegeberichte im Alters- und Pflegeheim zwischen Informationslücken und Doppeldokumentation

Eigene Abbildung, KI-Generiert.

„Nicht dokumentiert ist nicht gemacht!“, diesen Satz haben wohl die meisten Pflegenden schon einmal gehört. Doch bedeutet gute Pflegedokumentation deshalb, möglichst viel zu schreiben?

Die Realität im Alters- und Pflegeheim zeigt ein anderes Bild: Bei einer Bewohnerin findet sich seit mehreren Tagen kein Pflegebericht. Beim nächsten Bewohner steht dieselbe Information an mehreren Stellen im Dokumentationssystem. Und bei einer dritten Bewohnenden ist unklar: Wer dokumentiert eigentlich, die Person, die etwas beobachtet hat, die zuständige Pflegefachperson oder die Tagesverantwortung? Dazu kommen die bekannten Hindernisse: Zeitdruck, Unterbrechungen und zu wenige verfügbare Computerarbeitsplätze.

Die entscheidende Frage lautet deshalb:

Wer dokumentiert was, wann und wo?

Nicht alles gehört in den Pflegebericht

Digitale Pflegedokumentationssysteme bieten für viele Informationen bereits einen spezifischen Dokumentationsort /-Module. Ausscheidungen, Vitalzeichen, Wundverläufe oder die Gabe und Wirkung einer Bedarfsmedikation können beispielsweise direkt in den dafür vorgesehenen Bereichen/Modulen erfasst werden. Werden diese Angaben zusätzlich im Pflegebericht wiederholt, entsteht Doppeldokumentation. Das kostet Zeit und kann sogar zu widersprüchlichen Informationen führen, wenn nicht die exakt gleiche Information an den verschiedenen Orten dokumentiert wird. Gleichzeitig darf der Pflegebericht nicht leer bleiben. Gerade relevante Veränderungen müssen im Verlauf nachvollziehbar sein.

Der Pflegebericht wird deshalb insbesondere dann wichtig, wenn etwas neu, anders oder besonders ist:

Veränderungen gegenüber dem gewohnten Zustand
neue Symptome oder Beschwerden
besondere Ereignisse
relevante Veränderungen im Verhalten oder Befinden
Interventionen und deren Wirkung
Beobachtungen mit Konsequenzen für die weitere Pflege

Dabei hilft eine einfache Struktur:

Beobachtung → Intervention → Wirkung → weiteres Vorgehen

❌ Statt:

„Fr M. war heute sehr unruhig.“

✅beispielsweise:

„Fr M. verliess zwischen 14.00 und 15.00 Uhr wiederholt ihr Zimmer und fragte mehrfach, wann sie nach Hause gehen könne. Nach einem gemeinsamen Spaziergang mit 1PP im Garten wirkte sie ruhiger.“

Pflegebericht oder nicht?

Ausscheidung: Hr K. hatte am Morgen Stuhlgang und dies wurde im Modul "Auscheidung" dokumentiert.

❌ Kein zusätzlicher Pflegebericht notwendig.

Hat er jedoch seit mehreren Tagen keinen Stuhlgang und klagt neu über Bauchschmerzen?

✅ Die Veränderung gehört in den Verlauf.

Bedarfsmedikation: Fr M. erhält aufgrund von Kopfschmerzen ihre verordnete Bedarfsmedikation. Gabe und Wirkung wurden im Workflow dokumentiert.

❌ Nicht zwingend zusätzlich im Pflegebericht.

Benötigt sie jedoch seit drei Tagen wiederholt Bedarfsmedikation, obwohl dies bisher kaum der Fall war?

✅ Diese Veränderung sollte im Pflegeverlauf sichtbar werden.

Verhalten: Eine demenzerkrankte Bewohnerin läuft wie gewohnt mehrmals und suchend durch den Wohnbereich

❌ Bekanntes und in der Pflegeplanung berücksichtigtes Verhalten muss nicht täglich neu beschrieben werden.

Versucht sie jedoch plötzlich wiederholt den Wohnbereich zu verlassen, weint und ruft nach ihrer verstorbenen Mutter?

✅ Die neue Verhaltensweise und der Umgang damit sind relevant für den Pflegebericht.

Sturz: Ein Bewohner wird neben seinem Bett am Boden angetroffen.

✅ Ein relevantes Ereignis gehört in den Pflegebericht. Die angetroffene Situation, Beobachtungen, Beschwerden, eingeleiteten Massnahmen und der weitere Verlauf sollten nachvollziehbar dokumentiert sein. Bei einem Sturz erfolgt dies meist im Sturzprotokoll. Häufig kann daraus direkt ein Pflegebericht erstellt werden, in dem insbesondere weitere Massnahmen und der Verlauf festgehalten werden.

Vier Fragen vor dem Schreiben

Vor einem Pflegebericht können vier Fragen helfen:

1. Ist etwas neu, anders oder besonders?

2. Gibt es dafür bereits einen vorgesehenen Dokumentationsort?

3. Hat die Beobachtung Auswirkungen auf die weitere Pflege?

4. Versteht die nächste Person, was passiert ist und was weiter beachtet werden muss?

Damit verändert sich die Frage von „Muss ich noch einen Pflegebericht schreiben?“ zu: „Welche Information braucht die nächste Person, um weiterarbeiten zu können?“

Wer schreibt eigentlich?

Auch das muss im Team geklärt sein. Sind mehrere Personen beteiligt und jede geht davon aus, dass jemand anderes dokumentiert, entsteht schnell eine Lücke. Grundsätzlich sollten Beobachtungen und Interventionen möglichst durch die Person dokumentiert werden, die sie durchgeführt hat, im Rahmen ihrer Aufgaben und Kompetenzen. Gleichzeitig braucht es die entsprechenden Rahmenbedingungen. Wer eine zeitnahe Dokumentation erwartet, muss Mitarbeitenden Zeit, klare Vorgaben und ausreichend Dokumentationsmöglichkeiten/ -arbeitsplätze zur Verfügung stellen.

Wenn die Pflege stimmt, aber die Worte fehlen

Alters- und Pflegeheime sind geprägt von multikulturellen und mehrsprachigen Teams. Mitarbeitende bringen unterschiedliche Erstsprachen, Ausbildungswege und Qualifikationsniveaus mit. Gleichzeitig wird von ihnen erwartet, Beobachtungen fachlich korrekt, verständlich und nachvollziehbar zu dokumentieren. Das ist nicht für alle gleich einfach. Wer eine Situation pflegerisch richtig einschätzt, verfügt nicht automatisch über die sprachlichen Fähigkeiten, diese ebenso präzise schriftlich festzuhalten. Auch das Schreiben professioneller Pflegeberichte wird während der Ausbildung, je nach Ausbildungsniveau und Hintergrund, unterschiedlich intensiv vermittelt. Die Folge können sehr kurze oder unklare Einträge sein. Teilweise wird möglicherweise auch ganz auf einen Bericht verzichtet, weil die Formulierung schwerfällt. Hier sind Schulung, klare Standards und einfache Hilfsmittel gefragt, nicht nur die Aufforderung: „Ihr müsst besser dokumentieren.“

Kann KI beim Pflegebericht unterstützen?

Genau hier bietet Künstliche Intelligenz (KI) neue Möglichkeiten. Sie kann Pflegende beispielsweise dabei unterstützen, eigene Stichworte oder einfache Formulierungen in einen klaren, strukturierten Pflegebericht zu überführen oder einen selbst verfassten Text sprachlich zu verbessern. Auch bei Sprachbarrieren kann KI unterstützen: Eine Beobachtung könnte zunächst in einer vertrauten Sprache formuliert und anschliessend ins Deutsche übersetzt werden. Wichtig bleibt jedoch: KI unterstützt beim Formulieren, sie übernimmt nicht die fachliche Verantwortung. Die dokumentierende Pflegeperson muss den generierten Text vor dem Eintrag prüfen und sicherstellen, dass er die tatsächlich beobachtete Situation korrekt wiedergibt. Ebenso müssen Datenschutz, Schweigepflicht und die betrieblichen Vorgaben berücksichtigt werden. Personenbezogene Gesundheitsdaten gehören daher nicht ungeprüft in frei zugängliche KI-Anwendungen.

Richtig eingesetzt könnte KI damit einen Beitrag leisten, sprachliche Hürden zu reduzieren, die Dokumentationsqualität zu verbessern und Pflegende beim Schreiben zu entlasten, ohne ihre fachliche Beurteilung zu ersetzen.

Eigene Abbildung, KI-Generiert.

Weniger Doppelspurigkeiten. Weniger Lücken. Mehr Klarheit.

Gute Pflegeberichterstattung bedeutet weder, möglichst viel noch möglichst wenig zu schreiben.

Entscheidend ist, dass relevante Veränderungen nachvollziehbar sind und Informationen dort dokumentiert werden, wo sie hingehören.

Die zentrale Frage lautet deshalb:

Dokumentieren wir das Richtige, am richtigen Ort, durch die richtige Person?

Wie Better Nursing unterstützen kann

Eine gute Dokumentationsqualität entsteht nicht allein durch die Aufforderung, mehr oder besser zu dokumentieren. Es braucht klare Strukturen, gemeinsame Standards und Mitarbeitende, die wissen, was, wann und wo dokumentiert wird. Better Nursing kann Institutionen dabei praxisnah unterstützen:

Ist-Analyse der Dokumentationspraxis: Wie wird aktuell dokumentiert? Wo bestehen Lücken, Doppelspurigkeiten oder Unsicherheiten? Sind ausreichend geeignete Arbeitsplätze vorhanden?
Klare Standards entwickeln: Gemeinsam definieren wir, wer, was, wann und wo dokumentiert und welche Informationen tatsächlich in den Pflegebericht gehören.
Praxisnahe Schulungen: Mitarbeitende unterschiedlicher Ausbildungs- und Sprachniveaus werden anhand konkreter Situationen aus ihrem Pflegealltag im Schreiben von Pflegeberichten geschult.
Hilfsmittel für den Alltag: Pocketkarten, Leitfäden, Beispiele und einfache Entscheidungshilfen unterstützen die Umsetzung direkt auf der Abteilung.
KI sinnvoll einsetzen: Wir zeigen Möglichkeiten auf, wie KI beim Formulieren, Strukturieren und Übersetzen von Pflegeberichten unterstützen kann, unter Berücksichtigung von Datenschutz, fachlicher Verantwortung und betrieblichen Vorgaben.
Nachhaltige Umsetzung: Wir stärken die fachliche Führung darin, die erarbeiteten Standards im Pflegealltag zu verankern, Mitarbeitende gezielt zu begleiten und die Dokumentationsqualität langfristig sicherzustellen.

Das Ziel: Weniger Dokumentationslücken und Doppelspurigkeiten, mehr Sicherheit beim Schreiben und eine Pflegedokumentation, die den Pflegeverlauf klar, individuell und nachvollziehbar abbildet.