Scheinbar einfach. Tatsächlich hochkomplex.

Ausgangslage

In der Schweiz betreuen die Spitexorganisationen heute über 450'000 Klient*innen. Das ist mehr als doppelt so viele wie vor zehn Jahren. Gleichzeitig nehmen die Komplexität und Intensität der Pflegefälle stetig zu, was auf die Ambulantisierung des Gesundheitswesens sowie die Alterung der Gesellschaft zurückzuführen ist. Um diese Entwicklungen zu belegen, hat Spitex Schweiz eine Studie an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW) in Auftrag gegeben. Die Untersuchung zeigt, dass über ein Fünftel der 1035 analysierten Fälle mehr als 60 Stunden Spitex-Leistungen pro Quartal benötigen (Meier et al., 2024). (Spitex Schweiz, 2024)

Symbolbild Komplexiät - Concept Mapping

Fallbeispiel                                                                       

Eine Neuanmeldung trifft in der Spitex ein. Es handelt sich um die 85-jährige Frau Baumann mit fortgeschrittenem Parkinson. Der Ehemann und die Kinder haben die Pflege und Betreuung bisher selbstständig geleistet, merken jedoch, dass sie nun Unterstützung benötigen. Mit diesen Informationen geht die Pflegefachfrau Sabrina in den Ersteinsatz. Was zuerst nach einer nicht komplexen, alltäglichen Situation klingt, stellt sich aber als Hochkomplex heraus und lässt Sabrina und das ganze Pflegeteam noch an Grenzen stossen.

Frau Baumann kann laut Ehemann das Bett kaum mehr verlassen. Er begleitet sie mehrmals täglich und in der Nacht auf die Toilette, wobei sie viel Stütze benötigt. Es sind keine Hilfsmittel vor Ort, und das alte Bauernhaus ist sehr eng, hat diverse Schwellen und kaum Tageslicht.

Frau Baumann kann sich zwar selbst äussern, benötigt dafür jedoch mehr Zeit und spricht sehr leise. Der Ehemann möchte ihr diese Anstrengung abnehmen und spricht jeweils für sie, auch wenn die Frage direkt an Frau Baumann gerichtet ist. Eine Einschätzung der Kognition von Frau Baumann ist so kaum möglich.

Der Ehemann hat klare Vorstellungen, wie die Pflege durchgeführt werden soll und steht während der ganzen Körperpflege neben dem Bett, um klare Anweisungen zu geben. Sabrina schätzt die Situation so ein, dass der Ehemann die Ehefrau gut kennt und über die Monate viel Erfahrung gesammelt hat. Dennoch sieht sie, dass die gewünschte Pflege oft nicht den Qualitätsstandards entspricht. Wenn sie darauf besteht, die Pflege nach ihren Standards durchzuführen (z. B. durch anderes Verbandsmaterial oder die Förderung der Ressourcen von Frau Baumann), führt dies zu Konflikten mit dem Ehemann.

Sabrina interessiert die Einschätzung und Pläne des Ehepaares. Wie soll die Pflege weitergehen, gibt es einen Plan B? Denn auch durch mehrmals tägliche Einsätze der Spitex kann durch die häuslichen Gegebenheiten können die Ressourcen der Klientin (im Rollstuhl oder in einem Sessel sein tagsüber, Teilwäsche am Lavabo oder Duschen) nicht ausreichend gefördert werden. Weiter ist auch der Ehemann nur bedingt entlastet, er wird weiterhin Pflege und Betreuung leisten müssen und 22-23 Stunden am Tag präsent sein müssen.

Doch das Ehepaar hat keine Plan B. Frau Baumann möchte weder in einen Spital noch in ein Pflegeheim, da sie im Spital negative Erfahrungen gemacht hat. Weiter möchten sie nur einmal täglich die Unterstützung der Spitex. Der Ehemann äussert, dass er die Situation als terminal einschätzt. Eine Einschätzung, die sich nicht mit der Einschätzung von Sabrina deckt.

Warum dieser Fall komplex ist

Komplexe Pflegesituationen bringen Pflegeteams immer wieder ans Limit. Sie fordern fachlich, menschlich und emotional. Bei Fallbesprechungen ist immer wieder ersichtlich: für viele Situationen gibt es keine schnellen / einfache Lösungen. Doch die Situationen, welche herausfordernd und komplex sind, sehen sehr unterschiedlich aus. Das Beispiel von Frau Baumann ist nur eine von vielen Möglichen komplexen Situationen.

Doch sind in dem Beispiel einige Faktoren ersichtlich, welche auch im Bericht über Leistungsintensität von Spitex-Klientinnen und -klienten von Meier et al. (2024) ausgearbeitet wurden, darunter:

• Palliative Care: Fortgeschrittener Parkinson.

• Erschöpfte pflegende Angehörige: Überlastung des 90 jährigen Ehemannes und der Kinder

• Verständigungsschwierigkeiten: Frau Baumann spricht leise und langsam; der Ehemann übernimmt die Kommunikation.

• Ungünstige Wohnverhältnisse: Enge Räume, Schwellen, wenig Licht.

• Mögliche kognitive Einschränkungen: Können aufgrund der Kommunikationssituation nicht eingeschätzt werden.

• Mobilitätseinschränkungen: Bettlägerigkeit, fehlende Hilfsmittel.

• Unzureichender Informationsstand: Beim Ehepaar bezüglich der tatsächlichen Prognose und Möglichkeiten.

Komplexitätsfaktoren

Es wurden jedoch noch viele weiter Faktoren beschrieben. Diese wurden in Kategorien eingeteilt: «Somatische Gesundheitsfaktoren», «psychische Gesundheitsfaktoren», «Alltag und Verhalten der Klientinnen und Klienten», «Soziale / ökonomische Faktoren», «Instabilität», «erschwerende Faktoren im Fallumfeld: Leistungserbringer» und «erschwerende Faktoren im Fallumfeld: (pflegende) Angehörige». (Meier et al., 2024)

Kategorie	Beispiele für Faktoren
Somatische Gesundheitsfaktoren	Multimorbidität, Polymedikation, Herausfordernde Medikamentenapplikation, Kognitive Einschränkungen, Delir, Palliative Care, Mobilitätseinschränkungen, Sehschwäche, Hörschwäche, Atemnot, Inkontinenz, Fatigue, Schmerzen, Unter-/Übergewicht
Psychische Gesundheitsfaktoren	Depression, Sucht/Abhängigkeit, Zwangsgedanken/-handlungen, Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Angstzustände
Alltag und Verhalten	Ständige Forderungen nach Leistungen, Permanente Symptomfokussierung, Erhebliche Verhaltensprobleme (Widerstand, Aggressivität)
Soziale / Ökonomische Faktoren	Geringe Finanzmittel, Ungeeignete/gefährliche Wohnverhältnisse, Kulturelle Aspekte/Sprachbarrieren, Einsamkeit/soziale Isolation
Instabilität	Akute/unvorhersehbare Veränderungen im Gesundheitszustand, Ausfall pflegender Angehöriger, Variabilität des Zustands über den Tag
Erschwerende Faktoren: Angehörige	Unzureichender Informationsstand, Fehlendes informelles Unterstützungsnetz, Ambivalente/konfliktuöse Situation zwischen Klient*in und Angehörigen
Erschwerende Faktoren: Leistungserbringer	Viele Schnittstellen, Unklarheit in der Fallkoordination, Ambivalente Kommunikation mit Leistungserbringern

Instrumente zur Einschätzung und Bewältigung von Komplexität

Wie gehen wir nun mit solchen Fällen wie dem von Frau Baumann um? Es gibt bewährte Instrumente, um Struktur in das Chaos zu bringen.

Comid

Ein Instrument um die Komplexität in einer Situation zu messen und einzuschätzen ist das Comid. Der Fragebogen der imad besteht aus 30 Items mit geschlossenen Fragen und kann kostenlos auf der Website verwendet werden Accueil - Complexité Multidimensionnelle à Domicile. (Busnel et al., 2018)

Pflegeprozess

Er hilft, die Arbeit mit Menschen, welche komplexe Bedürfnisse haben, zu strukturieren. Im Pflegeprozess werden komplexe Gesundheitsprobleme, Risiken, Fähigkeiten und Ressourcen eingeschätzt. Daraus werden gezielt Ziele und Interventionen abgeleitet. Für die Beschreibung komplexer, mehrschichtiger Pflegeprobleme eignen sich besonders Syndrompflegediagnosen (z. B. Frailty-Syndrom im Alter, chronisches Schmerzsyndrom). Diese kennzeichnen sich dadurch, dass sie auf einen umfassenden klinischen Zustand hindeuten, der von Pflegeexpert*innen umfassender wahrgenommen und behandelt werden sollte. (Wherry & Buck, 2024)

Concept Mapping

Ein weiteres Instrument ist das Concept Mapping. Dies ermöglicht es durch die Visualisierung von einzelnen Merkmalen der Klient*innen ein immer detaillierteres Bild der Situation zu erhalten. Pflegefachpersonen müssen in komplexen Situationen beachten, in welcher Beziehung die jeweiligen Diagnosen / Merkmale zueinander Stehen und wie sie sich beeinflussen. So kann ein vollständiges Bild der Gesamtsituation erlangt werden. Aus diesem Gesamtbild lassen sich passende Pflegediagnosen herleiten, Pflegeziele vereinbaren und wirkungsvolle Pflegeinterventionen planen. (Wherry & Buck, 2024)

Care und Case Management

Ein nützliches Verfahren, um Klient*innen den Zugang zu den notwendigen Hilfen zu verschaffen ist das Care und Case Management. Diese bieten Menschen Unterstützung bei der Aufgleisung der benötigten Hilfeleistungen, welche sie aus eigener Kraft nicht aufgleisen können. Denn für Menschen in «komplexen Pflegesituationen» und ihre Angehörigen ist es oft schwer, den Überblick über Angebote welche die Lebensqualität erhöhen könnten zu erhalten, organisieren und koordinieren. Von Klient*innen wird in einer Phase von Krankheit und Pflegebedürftigkeit viel abverlangt. Sie müssen mit vielen unterschiedlichen Fachpersonen sprechen. Fachpersonen mit unterschiedlicher Bildung, unterschiedlichen Interessen und Sichtweisen, welche meist dann noch in Fachsprache sprechen. (Wherry & Buck, 2024)

Fazit: Vom Fall Baumann zur strukturierten Lösung

Der Fall von Frau Baumann zeigt, wie alltäglich komplexe Situationen in der Spitex sind. Die Diskrepanz zwischen der Einschätzung des Ehemanns (terminal) und der Pflegefachfrau, die Konflikte bei der Umsetzung von Qualitätsstandards und die fehlende Perspektive (kein Plan B) sind mögliche Signale für eine hohe Komplexität, die über reine medizinische Versorgung hinausgeht.

Sabrina und ihr Team hätten die Möglichkeit auf Comid zurückgegriffen und die Komplexität objektiv zu erfassen. Durch Concept Mapping hätte man visuell darstellen können, wie die Wohnsituation, die Kommunikationsschwierigkeiten, die Angst vor dem Spital und weitere Faktoren miteinander verknüpft sind und warum eine reine Körperpflege nicht ausreicht. Und schliesslich wäre ein aktives Case-Management entscheidend gewesen, um Frau Baumann und ihrer Familie Informationen zu vermitteln. Gemeinsam hätte man einen realistischen Plan B entwickeln können mit den passenden Hilfsmitteln und Diensten.

Komplexe Pflegesituationen lassen sich nicht mit einfachen Lösungen lösen, aber sie lassen sich mit den richtigen Werkzeugen besser verstehen, strukturieren und begleiten.

Carole Steiger

Pflegeexpertin MScN

Better Nursing GmbH 

Literatur

Busnel, C., Marjollet, L., & Perrier-Gros-Claude, O. (2018). Complexité des prises en soins à domicile: Développement d’un outil d’évaluation infirmier et résultat d’une étude d’acceptabilité. Revue Francophone Internationale de Recherche Infirmière, 4(2), 116–123. https://doi.org/10.1016/j.refiri.2018.02.002

Meier, F., Heiniger, S., Egger, T., & Kobler, I. (2024). Leistungsintensität von Spitex-Klientinnen und -Klienten und ihre Abbildung im Vergütungssystem: Schlussbericht [115,application/pdf]. https://doi.org/10.21256/ZHAW-30824

Spitex Schweiz. (2024). Neue Studie hilft, die zunehmende Komplexität bei der Spitex zu erklären. [Medienmitteilung]. Spitex Schweiz.

Wherry, S.-A., & Buck, N. (2024). Komplexe Pflegesituationen—Komplexität in der Pflege erkennen, verstehen und managen. Hoefge. https://doi.org/10.1024/86301-000